top of page
Sortie d'hospitalisation

Un parcours pour sécuriser le retour à domicile

La sortie d’hospitalisation est une étape clé pour le patient. Mal préparée ou mal coordonnée, elle peut conduire à des complications, à une perte d’autonomie, voire à une ré-hospitalisation évitable.La CPTS Nord Médoc s’engage à fluidifier les échanges entre l’hôpital, la ville et les structures médico-sociales, afin d’assurer un retour à domicile sécurisé et adapté aux besoins de chaque patient.

Un diagnostic partagé pour identifier les besoins

En 2025, la CPTS a initié un diagnostic territorial sur les sorties d’hospitalisation.
Ce travail, mené avec les professionnels de santé libéraux, les établissements hospitaliers, les acteurs médico-sociaux et les collectivités, a permis d’identifier :

  • des difficultés de communication entre la ville et l’hôpital,

  • des transmissions incomplètes ou tardives,

  • un manque d’anticipation des besoins en matériel, soins ou accompagnement social,

  • des réhospitalisations évitables liées à une rupture de suivi.

Ces constats ont posé les bases d’un plan d’action structuré.

Formulaire médical

Des actions déjà engagées

  • Réunion de lancement (27 mai 2025) avec les professionnels du territoire pour partager les constats et recueillir les besoins.

  • Recensement des outils existants (protocoles, plateformes, contacts hospitaliers) et analyse de leur utilisation.

  • Identification des interlocuteurs clés dans les établissements et en ville.

Les prochaines étapes

  • Mise en place d’un protocole partagé entre l’hôpital, les professionnels libéraux et les structures médico-sociales, incluant :

    • une transmission standardisée des informations essentielles à la sortie,

    • un contact direct identifié pour les questions post-sortie,

    • l’anticipation des besoins matériels, soins à domicile et accompagnement social.

  • Création d’un circuit de communication rapide (mail ou plateforme sécurisée) pour limiter les délais de transmission.

  • Organisation de réunions techniques par secteur ou par thématique pour tester et ajuster les procédures.

Sensibilisation et formation des professionnels à l’utilisation des outils et aux bonnes pratiques de sortie d’hospitalisation

Spécialistes médicaux

Un dispositif impliquant tous les acteurs de santé

  • Le parcours mobilise :

  • médecins généralistes et spécialistes,

  • infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens,

  • hôpitaux et cliniques partenaires,

  • services d’hospitalisation à domicile (HAD), SSIAD, SPASAD,

  • structures médico-sociales et services d’aide à domicile,

  • collectivités et acteurs sociaux.

Documents utiles
 

  • Modèle de fiche de liaison sortie d’hospitalisation

  • Répertoire des contacts hospitaliers et médico-sociaux

  • Protocole partagé ville-hôpital

bottom of page