Parcours
Sortie d'hospitalisation
La sortie d'hospitalisation est une étape clé pour le patient. Mal préparée ou mal coordonnée, elle peut conduire à des complications, à une perte d'autonomie, voire à une ré-hospitalisation évitable.
Un parcours pour sécuriser le retour à domicile
La CPTS Nord Médoc s'engage à fluidifier les échanges entre l'hôpital, la ville et les structures médico-sociales, afin d'assurer un retour à domicile sécurisé et adapté aux besoins de chaque patient.
Un diagnostic partagé pour identifier les besoins
En 2025, la CPTS a initié un diagnostic territorial sur les sorties d'hospitalisation. Ce travail, mené avec les professionnels de santé libéraux, les établissements hospitaliers, les acteurs médico-sociaux et les collectivités, a permis d'identifier :
- Des difficultés de communication entre la ville et l'hôpital,
- Des transmissions incomplètes ou tardives,
- Un manque d'anticipation des besoins en matériel, soins ou accompagnement social,
- Des réhospitalisations évitables liées à une rupture de suivi.
Ces constats ont posé les bases d'un plan d'action structuré.
Des actions déjà engagées
- Réunion de lancement avec les professionnels du territoire pour partager les constats et recueillir les besoins.
- Recensement des outils existants (protocoles, plateformes, contacts hospitaliers) et analyse de leur utilisation.
- Identification des interlocuteurs clés dans les établissements et en ville.
Les prochaines étapes
Mise en place d'un protocole partagé entre l'hôpital, les professionnels libéraux et les structures médico-sociales, incluant :
- Une transmission standardisée des informations essentielles à la sortie,
- Un contact direct identifié pour les questions post-sortie,
- L'anticipation des besoins matériels, soins à domicile et accompagnement social.
- Création d'un circuit de communication rapide (mail ou plateforme sécurisée) pour limiter les délais de transmission.
- Organisation de réunions techniques par secteur ou par thématique pour tester et ajuster les procédures.
- Sensibilisation et formation des professionnels à l'utilisation des outils et aux bonnes pratiques de sortie d'hospitalisation.
Un dispositif impliquant tous les acteurs de santé
Le parcours mobilise :
- Médecins généralistes et spécialistes,
- Infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens,
- Hôpitaux et cliniques partenaires,
- Services d'hospitalisation à domicile (HAD), SSIAD, SPASAD,
- Structures médico-sociales et services d'aide à domicile,
- Collectivités et acteurs sociaux.
Dernière mise à jour :
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